スポンサードリンク

広告


居宅サービス計画ケアプラン)の作成の目的と意義

ケアプランを人工知能(AI)で科学的に効果的な計画を作成すればケアマネージャーは不要になるという話題がクローズアップされてきました。

そのような中で、居宅サービス計画(ケアプラン)がなぜ必要なのかということが問われることがあります。現状、あまり意識されないでケアプラン作成が行われることが多いので、ケアマネージャーにニーズの個別性と人間味が不足していていると、ケアプランを自動作成される時代はますます近くなります。ケアプランを作成する目的・意義は以下のようなものです。

ケアプランを作成する目的・意義

  • ケアプランの作成は、要介護者の生活課題(ニーズ)をベースにしてサービスを提供していく「ニーズ優先アプローチ要介護者の本当の気持ちになって援助していく「サービス利用者主導アプローチを目指すものとなっている。
  • フォーマルサービスインフォーマルサポートをする組織・人の仕事の役割を明文化することで、それぞれがなすべきことを継続していくための指針となる。
  • 介護支援専門員がつなぎ役となり、要介護者や家族、サービスやサポートを行う人々がチームとして組織される
  • それぞれのサービスやサポートが役割を果たし、計画通りに行われたかで評価がしやすくなる。
  • それぞれのサービスやサポートを行う組織・人を、介護支援専門員(ケアマネージャー)が支援していくときのガイドラインとなる。
スポンサーリンク

ケアマネジメント(介護支援サービス)とは

介護保険制度が始まったのと同時に、要介護者等に対して、個々の解決すべき課題(ニーズ)を明らかにし、利用者本位の介護サービスが適切に提供されるように導入されたのがケアマネージャー(介護支援専門員)によるケアマネジメントです。介護保険制度では、ケアマネージャー(介護支援専門員)が利用者の望む生活を把握し、その生活の実現に向けて、日常生活の課題と、保健・医療・福祉のサービスが総合的・一体的・効率的になされるサービス体系を確立することとされています。

介護支援におけるケアマネジメントにおいては、要介護者やその家族がもつ生活課題(ニーズ)各種サービス社会資源を結び付けて在宅生活を支援する仕組みです。

ケアマネジメントという言葉は、介護に限ったことでなく、児童分野や障がい者支援分野でも利用されている手法です。

フォーマルサービスとは

フォーマルサービスとは、保険・医療・福祉などの各種サービスのことです。医療保険・介護保険制度で位置づけられた給付サービスだけでなく、例えば、おむつなどの排泄用品を支給する自治体ごとのサービスなども公的という意味ではフォーマルサービスになります。このことを知らずにすべて購入していたとしたら利用者に不利益になります。

インフォーマルサポートとは

インフォーマルサポートとは、要介護者を地域社会で支援していくために必要とされる、家族や近隣、ボランティア等によるサポートのことで、地域資源と言われます。

要介護者の生活を支えるのは、介護保険制度で提供されるサービスだけでは足りません。それぞれの地域の自治体なども市民をサポートする各種制度を作っています。同じように、家族・ボランティア・市町村などで実施する一般福祉サービス、近隣の支援・地域の活動など、公的ではないですが要介護者の生活を援助する活動をインフォーマルサポートと言います。ケアプランには、これらのインフォーマルサポートも取り入れて、それぞれの役割を明確化して、その人のケアのガイドラインとして共有されることが有意義です。一般企業や店舗のサービスなど、たとえ営利目的ではあったとしても利用者の生活の助けになり、経済的に見合った形でその方の望む生活を支えるものが提供されるならば、利用者の周辺地域にある資源と考え、インフォーマルサポートとして取り入れてケアプランに明文化し当人たちにもニーズの解決に向けた役割を担ってもらうとよりよい支援となります

介護保険制度でのケアマネジメントプロセス

ケアマネジメントは、ケアマネージャー(介護支援専門員)が中心となって行っていきます。

ケアプラン作成を含むケアマネジメントの流れ

  1. 生活全般の解決すべき課題(ニーズ)を明らかにする課題分析(アセスメント)
  2. 課題分析(アセスメント)で明らかにされたニーズを解決するための総合的な居宅サービス計画(ケアプラン)
  3. ケアプランの原案を利用者・家族・各サービス担当者で集まりサービス担当者会議を開き検討
  4. 居宅サービス計画(ケアプラン)を作成し、利用者や家族に文書による同意を得て交付
  5. ケアプランに組み込まれたサービス事業者からサービスを提供
  6. 計画に沿ってサービスが実施されているかモニタリング
  7. 各サービスがケアプランに基づいて適切であるか評価し、ニーズが変化したり、新たなニーズが生じていないか評価と課題分析
スポンサーリンク

居宅サービス計画作成の方法

総合的な援助の方針 目標設定

居宅サービス計画書では、要介護者の目標を設定します。この目標とは、要介護者が最終的に到達するべき方向性や状況、困っていることに対する望ましい解決の方向性を提示するものです。

そのために、ケアマネージャーは「要介護者や家族の介護に対する意向」を明らかにし、どのような立場で支援していくか「総合的な援助の方針」をまとめます。

この総合的な援助の方針は、居宅サービス計画で位置づけられたサービス事業者やインフォーマルサポートを担う人たちに共通した支援目標となり、チームアプローチでの理念であり、チームで実際の支援を行うときの真偽の判断材料となります

ケアプランの生活課題(ニーズ)とは

生活課題(ニーズ)は、「望む生活のために必要なこと」「生活する上で解決すべき課題」という内容です。

課題分析(アセスメント)の結果をもとに、要介護者が生活するうえで困っていることを導き出します。

生活課題を導き出すためには、その方の身体面、精神や心理面、社会環境面、健康面、個人的な事柄などが関連しあっていることを整理していくことが必要です。近年、人の全体像をとらえるときの整理方法にICF(国際生活機能分類を採用することが増えてきました。

ICFで課題(ニーズ)にサービスが介入する例

ICFは、人の生活機能と障害について、「心身機能・身体構造」、「活動」、「参加」の3つの次元、および、関連する「健康状態」、「環境要因」、「個体要因」の各構成要素が双方向的な関連をもつ相互作用モデルです。

例えば、同じような足の怪我をした人が2人いて、そのまま寝たきりになってしまう人と、それでも元気に外出しながら暮らしている人がいるように、その人の生活環境、家族の支援、近所とのお付き合い、個人的な性格などいろいろな要素が絡み合ってその人現在のライフスタイル(状況)ができているという考え方です。怪我などの健康状態そのものの治療も大切ですが、その他のどの要素が不足して生活のボリュームが落ちているのかは、生活機能全体に視野を広げることで見えてきます。

援助目標(長期目標・短期目標)の設定

生活課題(ニーズ)を明らかにして、そのニーズを解決するためにどのように援助していくのかという具体的な目標を設定します。

ケアプランでの目標の設定に当たっては、優先度に応じてサービスの種別、事業者とその内容、利用回数、利用時間などを調整します。目標設定は、それぞれの事業者が支援を行っていく指針となるため、事業者から妥当な目標について意見をもらうことが望ましいです。援助の目標は、最終的には本人が同意することで決定します。

長期目標

最終的に目指す目標や結果を設定します。

短期目標

一定の期間までに達成することが望ましい目標や結果を設定します。

ケアプランはニーズを明文化してみんなで役割分担

私は、その方の生活のボリュームがアップ(充実)するために必要なことが生活課題(ニーズ)としての優先順位が高くなるケースが多いと考えています。(もともと細々と密かに暮らしたいという人は少し違ったものになりますが)

そのために、生活課題は「本人がそのニーズを再認識して、その気になって自ら動き出す!」というものが理想であると思います。

ケアマネジメントは奥が深いですが、そのプロセスでICFなどを用いて全体を見てしっかり行っていくと、利用者が元気になっていきます。介護業界でも自立支援や科学的に介入効果を示すことが強く求められる時代になってきました。ケアマネージャーが一人一人に向き合ってニーズと解決手段を創意工夫することが、人工知能がはじき出すケアプランや介護支援よりいろいろな面で良いということを示すために介護支援専門員の間でも熱心な啓発活動が行われています。

疾患や加齢など避けられない問題はあります。それらをどのように避け、補い、代償し、小さくなってしまった生活を今より大きな充実感で満たされる生活に近づけていけるかは介護支援専門員によるニーズの抽出と、役割を担う人たちがそのニーズや援助の方針に力を合わせていけるかが大きいです。本人が自ら動き出すために、動き出すためのドキュメンタリーの演出をみんなで行って、みんなで充実感が味わえるといいですね!

この記事が役立ったら「いいね」お願いします。

最新情報・お役立ち情報をお届けします!

フォロー大歓迎です! 

おすすめの記事