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訪問マッサージの医療保険適応基準、療養費とは、療養費不正、施術料金と往療料、医師の同意書の内容、訪問リハビリ・外来との併用は?

医療費削減が望まれる中、訪問マッサージという事業が急拡大しています。実は、訪問マッサージには全額自腹のものと、健康保険適応のものがあります。自腹なら受けたくないけど、保険適応で負担がわずかなら受けたいという人もいます。

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訪問マッサージは何故医療保険(療養費)適応なのか

訪問マッサージとは、あん摩マッサージ師の国家資格を持った人が、主治医の同意を得て、主に通院できない状態にある人に対してお家で健康保険を適用するマッサージをすることです。

高齢者関係の仕事をしていて、保険適応の訪問マッサージと実費のマッサージを利用している人が両方います。この仕組みが理解できず、もやもやしていました。

皆さんの中にも、「なぜ保険適応なのだろう…」、「私は全額実費で私は受けてるのに、そんなお得なのあるの!?」と思っていた方もいらっしゃるのではないでしょうか?

特に、ケアマネージャーや医師の方も、「マッサージを受けたい」と相談されて、悩んだことがあるのではないでしょうか?

訪問マッサージ業界もいろいろ競争が激しいようで、「リハビリマッサージ」とか「元気マッサージ」とか、アロマ付きとかBGM付きとかいろいろやっているんですよね。

私は、理学療法士ですが気功などの東洋医学も好きで信用している方です。しかし、マッサージについては多少精神面や循環などが和らいでも、うーん、保険??・・・という気持ちでした。

訪問マッサージが医療保険適応になる条件の秘密

調べているうちに、訪問マッサージ業者が、医師やお客さんに説明するときにあまり述べていないことがあることを発見してしまいました。

これを見つけて「なるほど!そういうことだったのか!!!」と思ったので掲載します。(間違いがあったらご指摘ください。)


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訪問マッサージ・療養費の支給について健康保険法の大前提

健康保険が適用される施術の場合は、患者の自己負担分を除いた療養費を国民健康保険などの保険者に請求します。

「健康保険法」の内の「療養費の支給」に関連して厚生労働省からこれまでに様々な関係通知が出されてきました。

具体的には、この一文の解釈についてが多いようです。

医師による適当な治療手段のないもの

この療養費支給は、医師の同意書等により判断されるものであり、医療上必要があって行われたと認められるマッサージが対象です。
単に疲労回復や慰安の目的では対象外となっています。

訪問マッサージに「対象疾患」は無い!?

マッサージの適応性は一律にその診断名によることなく筋麻痺、関節拘縮等であつて、医療上マッサージを必要とすると認められる症例については必要の限度において療養費の支給対象として差し支えないこと

(S46.4.1保険発28に記載)

上記のような文章を発見しました。

いろいろな訪問マッサージで、「対象疾患」を明記して、「保険適応」とうたっていますが、実際にはマッサージとしての対象疾患は無いです。

むしろ、疾患でなく障害である運動麻痺や関節拘縮に対してとなっています。

あん摩マッサージ師の訪問マッサージは介護保険?医療保険?

大前提としてあるように、訪問マッサージは健康保険法(医療保険)の中の療養費の支給として提供することができるものです。

介護保険で提供される似たようなサービスは「訪問リハビリテーション」です。(医療保険にもあります)

こちらは、医師の指示の元で、医学的リハビリテーションを行います。

医学的リハビリテーションなので、医師が治療方針を決めて、「こういうことをしたらこう良くなる」という根拠をもって行われます。

訪問医療マッサージの施術料金は?往療料は?

療養費の改定等について|厚生労働省 - はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給について(平成26年3月20日 保発0320第2号保険局長通知) [119KB]

あん摩・マッサージ

(1)マッサージを行った場合 1局所につき 275円

(2)温罨法を併施した場合 1回につき 80円加算

注 温罨法と併せて、施術効果を促進するため、あん摩・マッサージ の業務の範囲内において人の健康に危害を及ぼすおそれのない電 気光線器具を使用した場合にあっては、110円とする。

(3)変形徒手矯正術を行った場合 1肢につき 565円

(4)往療料 1,800円

注1 往療距離が片道2キロメートルを超えた場合は、片道8キロメ ートルまでについては、2キロメートル又はその端数を増すごと に、所定金額に800円を加算し、片道8キロメートルから片道1 6キロメートルまでについては、一律2,400円を加算する。

注2 片道16キロメートルを超える場合の往療料は往療を必要とす る絶対的な理由がある場合以外は認められないこと。

訪問マッサージの医師の同意書、訪問リハビリなどの介護保険との併用は?

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が行うリハビリテーションは、医師の指示の元行われます。

訪問マッサージでは、医師の同意を得てマッサージが開始されます。

訪問マッサージの医師の同意書は、何に対して同意するのか

これは、「 片麻痺、関節拘縮、神経痛や痛風など、医師による適当な治療手段が無いので、マッサージをしてあげていいんじゃないか 」という同意のようです。

また、「関節拘縮や麻痺で硬くなっちゃうといろいろ不都合が起きるからマッサージもありだよ」という意味合いも含んでいるようです。

例えば、腰痛で整形外科にかかっていて、医師が適切だと考えている治療を受けているならば、基本的には訪問マッサージとの併診はできないというのが正当な解釈みたいです。

当然ながら、健康で疾患という状態でない人が、ほぼリラクゼーション目的で利用した場合は、仮に医師から同意を得たとしても、それが保険適応になることは無いようです。

介護保険で訪問リハビリテーションを利用していても医療保険の療養費の支給で訪問マッサージが受けられますが、実施する内容が被っていると本来の趣旨では微妙なラインなのかもしれないですね。

医師が医療保険適応(療養費支給)の訪問マッサージに同意する条件

通所して治療を受けることが困難な場合。医療機関への通院が可能の場合は対象外!

宮城県後期高齢者医療広域連合 - はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る同意書の交付について(お願い)

さて、当広域連合では医療機関が交付する「はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る同意書」に基づいて、被保険者に対し施術に係る療養費を給付し、さらに同意書に 往療が必要と記載または同意があって往療を受ける場合は、往療料を併せて給付しております。

往療の必要性については、医療機関への通院が可能の場合「『通所して治療を受けることが困難な場合』」とは認められない旨、厚生労働省から見解が示されております。

通所して治療を受けることが困難な場合について「厚生労働省から見解」とは

療養費について 療養費の取扱い(Q&A)について|厚生労働省

はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の留意事項等について(平22.5.24 保医発 0524 4)【はり、きゅう 第6章 往療料 1】【マッサージ 第5章 往療料 1】)にある「往療料は、歩行困難等、真に安静を必要とするやむを得ない理由等により通所して治療を受けることが困難な場合に、患家の求めに応じて患家に赴き施術を行った場合に支給できること。」とは、自身の体が寝たきりまたはそれに準じた状態を指し、住家から外出することが出来ないことで通所することが難しいことであり、本人が歩ける状態である場合には真に安静を必要とするやむを得ない理由等には当たらず、医師が同意書に往療が必要であると記入した、または同意した場合であっても、当該医療機関や他の医療機関への通院の実態が確認できる場合は、通所して治療を受けることが困難な場合とは認められない。


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西洋医学優位、代替医療や東洋医学で棲み分け

高齢者がどんどん増える社会で、医療費の問題は深刻になっています。

やはり、保険適応でお金を支給する場合、西洋の科学的な思考で、「何%の人がこの治療をしたらこういう治癒過程をたどったから効果的」という根拠が優先されるのは仕方ないことです。

しかし、ほとんどの地域で医師が足りないという現状で、少しずつ規制緩和が進んできています。

今まで病院に行って診断名を付けて「患者」として扱って保険適応にしてきた人たちを、だんだんに「患者」でないようにしなくてはなりません。

 

行政機関は健康保険請求のマッサージの対象がふさわしいか監査すべき

最近はこちらで考察したような条件に合わない方に対して、広告や営業をして医師に必要な説明を怠った状態で訪問マッサージを行う業者も増えています。

  • 保険適応でお得
  • 在宅リハビリのプロ
  • 日常生活動作をできるだけ可能にする機能訓練まで行う
  • 介護保険で限度額がいっぱいでも訪問マッサージならば理学療法士などと同じようなリハビリが受けられる

このような内容で患者をその気にして、医師に同意をもらえばこの裏技のようなマッサージが実際にかかる金額の1割で受けられるなどと宣伝します。

悪質な例だと、囲い込んだ医師や高齢者向け住宅と提携して、歩行可能な方や治療等の手段がある方にもマッサージ同意を行い提供するシステムを構築しているところもあります。

 

保険適応の訪問マッサージは歩行困難・通院困難と言われていますが、医師にそこまで説明せず、ケアマネ等も知識に乏しいと実際には不正請求に当たる内容に加担してしまうこともあります。

マッサージ、歩けたり、お出かけできる人は、原則保険適応の訪問マッサージはできないことを覚えておきましょう。

代替医療、東洋医学、コメディカル、福祉機器(テクノエイド)、高齢者ビジネス、介護保険、その他のセーフティネットが分業して関わっていく必要があります。

医師が適切に治療すれば、治癒の過程を歩めるのならば保険適応でしっかり治療して、適切で効果的な治療が済んだら別の専門家たちがスムーズにカバーできるようにしていきたいですね!

参考資料
平成21年5月 (社)福岡県鍼灸マッサージ師会 はりきゅう施術・マッサージ施術の医師同意についての誤解 (PDF)

訪問マッサージに対する規制強化 – リハ医の独白

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