先進医療の費用は全額自己負担。混合診療(保険診療との併用)と自由診療はOK?

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先進医療の費用は全額自己負担。厚生労働省は混合診療(保険診療と保険外診療の併用)を基本的には禁止だが、自由診療分野は評価療養及び選定療養を設定して見守り。

2015年11月11日に厚生労働省から先進医療の概要についてのプレスがリリースされました。

先進医療を受けた時の費用は、次のように取り扱われ、患者は一般の保険診療の場合と比べて、「先進医療に係る費用」を多く負担することになります。

  1. 「先進医療に係る費用」は、患者が全額自己負担することになります。「先進医療に係る費用」は、医療の種類や病院によって異なります。
  2. 「先進医療に係る費用」以外の、通常の治療と共通する部分(診察・検査・投薬・入院料等)の費用は、一般の保険診療と同様に扱われます。
    つまり、一般保険診療と共通する部分は保険給付されるため、各健康保険制度における一部負担金を支払うこととなります。

例 総医療費が100万円、うち先進医療に係る費用が20万円だったケース

  1. 先進医療に係る費用20万円は、全額を患者が負担 します。
  2. 通常の治療と共通する部分(診察、検査、投薬、入院料*)は、保険として給付される部分になります。

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※保険給付に係る一部負担については、高額療養費制度が適用されます。

病院で先進医療を受けるときは、同意書と領収書を!

先進医療を受ける場合であっても、病院にかかる時の手続きは一般の保険診療の場合と同じで、被保険者証(老人医療対象者は健康手帳も)を窓口に提出します。
先進医療は、一般的な保険診療を受けるなかで、患者が希望し、医師がその必要性と合理性を認めた場合に行われることになります。

説明を受けて納得の上で同意書署名

先進医療を受ける時は、治療内容や必要な費用などについて、医療機関より説明を受けます。説明内容について十分に納得したうえで、同意書に署名し、治療を受けることとなります。

領収書はたいせつに保管

 先進医療を受けると、先進医療に係る費用、通常の治療と共通する部分についての一部負担金、食事についての標準負担額などを支払いますが、それぞれの金額を記載した領収書が発行されます。 この領収書は、税金の医療費控除を受ける場合に必要となりますので、大切に保管してください。

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厚生労働大臣の定める「評価療養」及び「選定療養」とは

 健康保険法の一部を改正する法律(平成18年法律第83号)において、平成18年10月1日より、従前の特定療養費制度が見直しされ、保険給付の対象とすべきものであるか否かについて適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な「評価療養」と、特別の病室の提供など被保険者の選定に係る「選定療養」とに再編成されました。
この「評価療養」及び「選定療養」を受けたときには、療養全体にかかる費用のうち基礎的部分については保険給付をし、特別料金部分については全額自己負担とすることによって患者の選択の幅を広げようとするものです。

「評価療養」及び「選定療養」の種類は、次の通りです。

また、各事項の取扱いに当たってはそれぞれにルールが定められています。

評価療養

  • 先進医療
  • 医薬品、医療機器、再生医療等製品の治験に係る診療
  • 薬事法承認後で保険収載前の医薬品、医療機器、再生医療等製品の使用
  • 薬価基準収載医薬品の適応外使用(用法・用量・効能・効果の一部変更の承認申請がなされたもの)
  • 保険適用医療機器、再生医療等製品の適応外使用(使用目的・効能・効果等の一部変更の承認申請がなされたもの)

選定療養

  • 特別の療養環境(差額ベッド)
  • 歯科の金合金等
  • 金属床総義歯
  • 予約診療
  • 時間外診療
  • 大病院の初診
  • 小児う蝕の指導管理
  • 大病院の再診
  • 180日以上の入院
  • 制限回数を超える医療行為

「評価療養」及び「選定療養」についての取扱い

  1. 医療機関における掲示
    この制度を取扱う医療機関は、院内の患者の見やすい場所に、評価療養又は選定療養の内容と費用等について掲示をし、患者が選択しやすいようにすることとなっています。
  2. 患者の同意
    医療機関は、事前に治療内容や負担金額等を患者に説明をし、同意を得ることになっている。患者側でも、評価療養又は選定療養についての説明をよく聞くなどして、内容について納得したうえで同意することが必要です。
  3. 領収書の発行
    評価療養又は選定療養を受けた際の各費用については、領収書を発行することとなっています。

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混合診療(保険診療と保険外診療の併用)について厚生労働省の考え

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厚労省は、保険診療と保険外診療の併用(混合診療)を原則禁止するも、自由診療分野は「評価療養」及び「選定療養」で観察

厚生労働省は、混合診療についての基本的な考え方を発表し、原則禁止の姿勢を示しました。

ただ、医薬品、医療機器、再生医療等製品の治験に係る診療、保険適用医療機器、再生医療等製品の適応外使用など評価療養として認めています。

また、歯科の金合金等や差額ベッド代など選定療養としてこちらも認めています。

特別料金部分については全額自己負担とすることによって患者の選択の幅を広げることは一定の条件は有りますが、全面的に禁止という態度ではないようです。

これから再生医療や癌・難病などの医療の選択の幅は広がっていくものと考えられます。

それらの治療を受けるときは、この記事を参考にしてみてくださいね!

保険の見直しをして、先進医療を対象にすべきか、本当に自分に合った内容か確認しましょう!

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おたきやま

おたきやま理学療法士、WEBプロデューサー(サイト運営者)

投稿者プロフィール

福祉・介護分野を中心に活動中の理学療法士、WEBデザイナー。

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